🇸🇪 Iltbehandling

Syrgas är ett läkemedel och ska ordineras som ett sådant: med indikation, administrationssätt och ett målintervall för saturationen. Det som oftast går fel är inte att patienten får för lite syrgas utan att ordinationen saknar mål — grimman sitter kvar i dagar utan att någon frågar varför, eller så får den koldioxidretinerande patienten 15 liter på reservoarmask och somnar in i en respiratorisk acidos. Behandlingen styrs av saturation och blodgas, inte av diagnosen ensam.

Indikationer

• Hypoxemi: saturation under målintervallet, eller PaO2 under 8 kPa i arteriell blodgas.
• Akut kritisk sjukdom under initial stabilisering — hjärtstopp, chock, sepsis, större trauma, medvetslöshet — tills saturationen kan mätas tillförlitligt.
• Tillstånd där syrgas ges oavsett saturation (se nedan).

Syrgas lindrar inte dyspné hos den som inte är hypoxemisk. Andnöd utan hypoxemi är inte en indikation för syrgas — leta efter orsaken i stället.

Tillstånd där högsta möjliga syrgas ges oavsett saturation

• Kolmonoxidförgiftning. Pulsoximetern skiljer inte karboxyhemoglobin från oxyhemoglobin och visar falskt normalt värde. Ge 100 % syrgas på reservoarmask — det förkortar kolmonoxidens halveringstid kraftigt. Kontakta Giftinformationscentralen för ställningstagande till tryckkammare.
• Klusterhuvudvärk. Högflödessyrgas på reservoarmask är förstahandsbehandling i attack och kuperar merparten av attackerna inom 15–20 minuter.
• Pneumothorax som inte dränerats. Hög syrgashalt tvättar ut kväve ur pleuraluften och påskyndar resorptionen.

Övriga tillstånd där högflödessyrgas ges oberoende av saturation enligt internationella riktlinjer är dykarsjuka och sicklecellkris.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer saknas vid hypoxemi. Var särskilt försiktig vid:

• Risk för hyperkapnisk andningssvikt — KOL, svår obesitas med hypoventilation, neuromuskulär sjukdom, uttalad bröstkorgsdeformitet, svår bronkiektasi och cystisk fibros. Här gäller ett lägre målintervall och kontrollerad tillförsel, inte att syrgas undanhålls.
• Bleomycinbehandling i anamnesen — hyperoxi ökar risken för lungtoxicitet. Håll saturationen i nedre delen av målintervallet.
• Paraquatförgiftning — syrgas förvärrar lungskadan. Diskutera med Giftinformationscentralen.
• Öppen låga eller rökning i rummet: brandrisk.

Förberedelser och utrustning

• Pulsoximeter, och möjlighet till arteriell blodgas.
• Syrgaskälla med flödesmätare, samt utrustning för befuktning vid höga flöden och långvarig behandling.
• Grimma, enkel mask, mask med reservoar, venturimask med ventilsats, samt högflödesgrimma där sådan finns.
• Blåsa-maskutrustning för den som inte andas adekvat.

Val av system

Grimma, enkel mask och reservoarmask ger en FiO2 som varierar med patientens minutventilation: en kraftigt hyperventilerande patient drar in rumsluft runt masken och får lägre FiO2 än tabellen anger. Venturimasken är det enda lågflödessystem som ger en förutsägbar syrgashalt — det är därför den används när koldioxiden är det som oroar.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Ungefärlig FiO2 som funktion av syrgasflöde för olika system",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"system": "Näsgrimma", "flode": 1, "fio2": 24},
      {"system": "Näsgrimma", "flode": 2, "fio2": 28},
      {"system": "Näsgrimma", "flode": 3, "fio2": 32},
      {"system": "Näsgrimma", "flode": 4, "fio2": 36},
      {"system": "Näsgrimma", "flode": 5, "fio2": 40},
      {"system": "Näsgrimma", "flode": 6, "fio2": 44},
      {"system": "Enkel mask", "flode": 5, "fio2": 40},
      {"system": "Enkel mask", "flode": 6, "fio2": 45},
      {"system": "Enkel mask", "flode": 8, "fio2": 55},
      {"system": "Enkel mask", "flode": 10, "fio2": 60},
      {"system": "Mask med reservoar", "flode": 10, "fio2": 60},
      {"system": "Mask med reservoar", "flode": 12, "fio2": 75},
      {"system": "Mask med reservoar", "flode": 15, "fio2": 90},
      {"system": "Venturimask", "flode": 2, "fio2": 24},
      {"system": "Venturimask", "flode": 4, "fio2": 28},
      {"system": "Venturimask", "flode": 6, "fio2": 31},
      {"system": "Venturimask", "flode": 8, "fio2": 35},
      {"system": "Venturimask", "flode": 10, "fio2": 40},
      {"system": "Venturimask", "flode": 15, "fio2": 50}
    ]
  },
  "mark": {"type": "line", "point": true},
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "flode",
      "type": "quantitative",
      "title": "Syrgasflöde (L/min)",
      "scale": {"domain": [0, 16]}
    },
    "y": {
      "field": "fio2",
      "type": "quantitative",
      "title": "Ungefärlig FiO2 (%)",
      "scale": {"domain": [20, 100]}
    },
    "color": {"field": "system", "type": "nominal", "title": "System"}
  }
}

Figur 2. Ungefärlig inandad syrgashalt vid olika flöden. Värdena för grimma, enkel mask och reservoarmask är riktvärden vid normal minutventilation och kan avvika betydligt hos den som andas snabbt och djupt. Venturimaskens punkter är i stället ventilernas märkta värden vid respektive rekommenderat flöde och gäller oberoende av andningsmönster. Högflödesgrimman är utelämnad eftersom FiO2 där ställs in direkt och är oberoende av flödet.

Målsaturation

Vid känd risk för koldioxidretention gäller 88–92 % redan prehospitalt och i akutrummet. Ta arteriell blodgas så snart som möjligt — stiger PaCO2 och faller pH är svaret sällan mindre syrgas i sig utan non-invasiv ventilation.

Vid hjärtinfarkt ska syrgas ges endast vid hypoxemi. Rutinmässig syrgas till den normoxemiske infarktpatienten förbättrar inte utfallet, och den svenska DETO2X-AMI-studien visade ingen skillnad i mortalitet. Motsvarande gäller vid stroke: syrgas till den som inte är hypoxemisk gagnar inte patienten.

Genomförande

1. Mät saturationen på en varm, väl perfunderad extremitet. Kall perifert, nagellack, rörelse och uttalad anemi ger opålitliga värden — vid tveksamhet, arteriell blodgas.
2. Bestäm målintervallet innan syrgasen kopplas: 94–98 % eller 88–92 %.
3. Vid akut kritisk sjukdom med osäker saturation: börja med reservoarmask 15 L/min och titrera ned så snart mätvärden finns.
4. Välj system efter hur mycket syrgas som behövs och hur säker FiO2 måste vara. Vid hyperkapnirisk: börja med venturimask 24 eller 28 %, eller grimma 1–2 L/min.
5. Kontrollera att utrustningen fungerar som avsett: reservoarblåsan ska vara fylld och inte falla ihop helt vid inandning, masken ska sluta tätt över näsryggen, grimmans prongar ska ligga i näsöppningarna.
6. Dokumentera ordinationen med system, flöde och målintervall i läkemedelslistan.
7. Kontrollera saturationen efter 5 minuter, och ta arteriell blodgas inom 30–60 minuter vid hyperkapnirisk, vid oklar bild eller när flödet behövt höjas.
8. Titrera ned aktivt. Så snart saturationen ligger över målintervallet ska flödet sänkas — inte behållas för säkerhets skull.
9. Sätt ut syrgasen när patienten håller sig inom målet på rumsluft, och kontrollera saturationen 5 minuter efter utsättningen.

Komplikationer

• Koldioxidretention med respiratorisk acidos hos den hyperkapnikänslige patienten. Yttrar sig som ökande somnolens, huvudvärk, flapping tremor och till slut medvetslöshet — inte som andnöd.
• Hyperoxi. Vasokonstriktion i koronarkärl och cerebrala kärl, oxidativ stress och ökad mortalitet i observationsdata hos kritiskt sjuka.
• Absorptionsatelektaser vid hög FiO2 under längre tid.
• Torra slemhinnor, näsblödning och trycksår av grimma, maskkant och slangar bakom öronen.
• Fördröjd diagnos: syrgas normaliserar saturationen men döljer den försämring som pågår under.
• Brandrisk vid rökning eller öppen låga.

Eftervård och uppföljning

• Ompröva syrgasordinationen minst en gång per dygn — behövs den fortfarande, och ligger patienten i sitt målintervall?
• Byt grimma eller mask enligt lokal rutin och inspektera huden bakom öron, över näsryggen och på kinderna.
• Befukta vid flöden över 4 L/min på grimma under längre tid, och alltid vid högflödesgrimma.
• Patienter som varit hypoxemiska vid vårdtillfället bör kontrolleras med saturation eller blodgas i lugnt skede innan ställning tas till syrgas i hemmet. Långtidsoxygenbehandling ordineras av lungmedicin efter upprepade blodgaser i stabilt skede — aldrig utifrån en enstaka mätning under en försämringsperiod.
• Patienter med KOL som varit nära hyperkapnisk svikt bör få ett skriftligt syrgaskort med sitt målintervall att visa i ambulans och på akuten.

Vanliga fallgropar

• Syrgas utan ordinerat målintervall. Utan mål finns inget att titrera mot.
• Att undanhålla syrgas till en hypoxemisk KOL-patient av rädsla för koldioxidretention. Hypoxi dödar snabbare än hyperkapni — sikta på 88–92 %, mät blodgas, men ge syrgas.
• Enkel mask med lågt flöde (under 5 L/min) — patienten återandas sin egen koldioxid ur masken.
• Reservoarmask utan fylld blåsa, eller med för lågt flöde så att blåsan faller ihop vid varje andetag.
• Rutinmässig syrgas vid hjärtinfarkt utan hypoxemi. Ingen nytta, möjlig skada.
• Att lita på pulsoximetern vid kolmonoxidförgiftning. Den visar normalt värde medan patienten är gravt hypoxisk på vävnadsnivå.
• Att glömma titrera ned. Den vanligaste iatrogena hyperoxin uppstår efter att patienten stabiliserats.
• Att tolka sjunkande saturation trots ökat flöde som ett syrgasproblem. Det är oftast ett ventilations- eller shuntproblem som kräver annan åtgärd.