Endokarditis: definitioner, årsager, diagnose, ekkokardiografi og behandling

Endokarditis

Endokarditis betyder, at en bakteriel infektion angriber hjerteklapperne, og det er en alvorlig tilstand. Infektionens fokus på klappen kaldes vegetation. Som regel kræves der en eller anden form for skade på de oprindelige (egne) klapper for at blive sårbare og kontaminerede af bakterier. Infektioner er vanskelige at helbrede, fordi hjerteklapperne ikke er vaskulariserede, og derfor er det vanskeligt for immunsystemet at nå frem til bakterierne.

Endokarditis kan føre til ødelæggelse af klappeapparatet samt til embolisering i det systemiske kredsløb. Komplikationerne kan være dødelige. Omkring 500 svenskere rammes årligt af endokarditis, og medianalderen er 70 år, når sygdommen bryder ud. Ca. 12 % dør inden for 30 dage, sammenlignet med 30-dages dødeligheden ved STEMI (ST-segment elevation infarction), som er ca. 6 %.

Tidligere var alfa-streptokokker det mest almindelige middel. Disse streptokokker stammer oftest fra mundhulen og påvirker hjerteklapper, der har en eller anden form for skade, forandring eller degeneration. Endokarditis med alfa-streptokokker er oftest subakut og kan udvikle sig gradvist over flere dage til uger. Mere akut endokarditis er ofte forårsaget af staphylococcus auerus. Dette rammer normalt stofbrugere (intravenøs afhængighed), ældre patienter med ændrede klapper, patienter med klappeproteser eller andet hjerteudstyr (pacemaker, CRT, ICD). Ud over Staphylococcus aureus forårsager hæmolytiske streptokokker og pneumokokker akut endokarditis. Andre mikroorganismer forårsager generelt subakut endokarditis.

Endokarditis kan påvirke native (egne) ventiler og ventilproteser. Som altid udgør fremmede materialer en høj risiko for infektion. Omkring 20 % af alle endokarditis rammer personer med hjerteklapsproteser, og blandt de øvrige tilfælde har 18 % betydelig hjerteklapsygdom.

Tabel 1. Ætiologier ved akut endokarditis.

Tabel 2. Ætiologier ved subakut endokarditis.

Ekkokardiografi ved endokarditis

I 1973 blev det for første gang beskrevet, hvordan ekkokardiografi (M-mode) kan bruges til at diagnosticere endokarditis. Med 2D- og senere 3D-ultralyd er teknologien blevet stærkt forfinet. På samme måde har udviklingen af transøsofageal ekkokardiografi (TEE) været ekstremt værdifuld. Ekkokardiografi bruges til at vurdere ventilernes morfologi, tilstedeværelsen af vegetationer, hæmodynamisk status og omfanget af endokarditis.

Endokarditis giver tre typiske fund ved ekkokardiografi:

• Vegetationer.
• Abscesser.
• Proteseløsning.

Disse tre fund udgør de vigtigste kriterier for diagnosticering af endokarditis. Traditionelt har man ment, at endokarditis kan diagnosticeres, hvis der findes mindst to kriterier.

Figur 1. Flowdiagram for undersøgelse af mistænkt endokarditis.

Vegetationer

Vegetationer er økotate masser, der består af infektionsfokus. Vegetationer kan findes på klapperne og ser ud som bevægelige masser. Murale vegetationer er knyttet til endokardiet og er derfor mindre mobile.

Ekkokardiografi er den primære metode til at påvise vegetation ved mistanke om endokarditis. Transthorakal ekkokardiografi (TTE) har en sensitivitet på ca. 50 % (det betyder, at 50 % af alle personer med endokarditis vil blive diagnosticeret med TTE, og at 50 % derfor vil blive overset).

Ekkokardiografiens sensitivitet og specificitet afhænger af flere faktorer, f.eks. billedkvalitet, vegetationslokalisering, ekkogenicitet og størrelse, tilstedeværelse af ventilproteser og undersøgerens vaner. Som med den kliniske arbejdstest (arbejds-EKG) afhænger værdien af ekkokardiografisk undersøgelse af præ-test-sandsynligheden, som er sandsynligheden for, at patienten faktisk har endokarditis (denne sandsynlighed skal estimeres, før ekkokardiografi udføres). Blandt patienter med en meget høj sandsynlighed for endokarditis vil undersøgelsens sensitivitet og specificitet øges og vice versa.

I tilfælde af mistanke om endokarditis udføres først transthorakal ekkokardiografi (TTE). Hvis billederne er af god kvalitet, og der ikke er tegn på endokarditis, bør man først overveje differentialdiagnoser. Hvis TTE er negativ, men der fortsat er klinisk mistanke, bør der udføres transøsofageal ekkokardiografi (TEE). TEE bør altid udføres, hvis patienten har ventilproteser, samt i tilfælde, der er vanskelige at vurdere, og når billedkvaliteten med TTE er utilfredsstillende. TEE bør også anvendes, hvis der er mistanke om perivalvulære komplikationer, eller hvis infektionen er forårsaget af meget virulente stoffer (f.eks. beta-streptokokker eller staphylococcus auerus).

Endokarditis i den oprindelige hjerteklap

Transthorakal ekkokardiografi (TTE) har lav opløsning og derfor lav sensitivitet over for lille vegetation sammenlignet med transøsofageal ekkokardiografi (TEE). TTE's sensitivitet er ca. 25 % for vegetation <5 mm; 70 % for vegetation 6-10 mm. Selvfølgelig påvirkes sensitiviteten af andre forandringer i kroppen, såsom myxomatøs fortykkelse eller forkalkning.

TEE giver bedre opløsning og øger sensitiviteten og specificiteten af vegetation. I studier, der sammenligner sensitiviteten i forhold til vegetation, har TTE en sensitivitet på omkring 50 %, mens TEE har en sensitivitet på mellem 90-100 %.

Den negative prædiktive værdi (NPV) for TEE er mellem 86% og 97%. Det betyder, at fraværet af vegetation på TEE betyder, at det er 86-97 % sandsynligt, at patienten ikke har vegetation. Blandt patienter med native klapper betyder det, at endokarditis er meget usandsynligt. Det skal dog nævnes, at hvis TEE udføres tidligt i forløbet, kan TEE også være negativ, på trods af at patienten har endokarditis (Sochowski et al ). TEE bør foretages, hvis TTE er inkonklusiv eller negativ, og mistanken fortsætter.

Ekkokardiografi bør udføres meget liberalt hos følgende grupper af patienter:

• Patienter med bakteriæmi med S. aureus.
• Patienter med gentagen bakteriæmi med samme agens uden et klart fokus.
• Patienter med udstyr (pacemaker, ICD, CRT) med feber uden klart fokus.

Differentialdiagnoser ved mistanke om endokarditis

Ekkokardiografi kan ikke skelne mellem infektiøse vegetationer og aseptiske vegetationer. Flere andre tilstande kan give anledning til aseptisk vegetation, herunder:

• Libman-Sacks endokarditis (rammer patienter med SLE).
• Antifosfolipid-syndrom.

Libman-Sack endokarditis

Libman-Sacks endokarditis ligner infektiøs endokarditis ved ekkokardiografi. Denne type endokarditis er dog aseptisk, og vegetationen består af immunceller, hæmatoksillegemer, koagulationsfaktorer og blodplader. Libman-Sacks endokarditis fører ikke til ødelæggelse af klapperne, og derfor er tilstanden mindre akut end bakteriel endokarditis. Denne endokarditis har oftest ringe hæmodynamisk indflydelse, hvorfor de fleste patienter er asymptomatiske. Det absolutte flertal af patienterne har SLE (systemisk lupus erythematosus).

Libman-Sacks endokarditis rammer oftest mitralklappen og/eller aortaklappen. Ekkokardiografisk er det vanskeligt at skelne disse vegetationer fra bakterielle vegetationer. Derudover kan den aseptiske vegetation blive stedet for bakterier, hvor der opstår en bakteriel endokarditis. Ved Libman-Sack-endokarditis er embolisering sjælden, men den forekommer.

Antifosfolipidsyndrom er også forbundet med Libman-Sacks endokarditis.

Endokarditis i proteseklapper

Klappeproteser komplicerer den transthorakale diagnostik af endokarditis. Derfor skal TTE suppleres med TEE, hvis patienten har klappeproteser. Det gælder både mekaniske og biologiske proteser. Sensitiviteten af TTE er 36-69%, mens TEE har en sensitivitet på 86-94% og en specificitet på 88-100%.

Ventilproteser har flere komponenter, der forstyrrer billeddannelsen, f.eks. sykrave, stent i perkutane ventilproteser, skiver i mekaniske klapper osv. Disse strukturer er økotætte og giver anledning til artefakter, der komplicerer visualiseringen af vegetationen. Ved vegetation på sykraven ser den tykkere og mere uregelmæssig ud. Det er dog vanskeligt at skelne disse ændringer fra dem, der ses ved trombose og pannusdannelse.

Biologiske ventilproteser kan ligesom native ventiler ødelægges af endokarditis.

Højresidig endokarditis

Højresidig endokarditis rammer oftest intravenøse misbrugere, og vegetationen er generelt stor. Det betyder, at TTE normalt er nok til at stille diagnosen. Vegetationen findes generelt på den atriale side af tricuspidalklappen. Undersøgelser viser, at TTE er lige så effektiv som TEE til endokarditis, der påvirker tricuspidalis. For lungeklappen ser TEE dog ud til at have højere sensitivitet og specificitet.

Inficerede elektroder og udstyr

TEE har en højere specificitet og sensitivitet for endokarditis, der påvirker elektroder og andet udstyr. Sensitiviteten for TEE er 94% og for TTE 23%. Reverbationer og andre artsfaktorer gør det vanskeligt at påvise endokarditis på elektroder med TTE.

Komplikationer ved endokarditis

Inficerede klapper er generelt utilstrækkelige. Det kan skyldes flere ting, f.eks. skader på klappen (native og biologiske klapper), løsning af klappeproteser eller vegetation, der forringer coaptation (mulighed for, at cuss/discs kan mødes og lukke tæt).

Indfødte og biologiske klappere beskadiges permanent af endokarditis. Skaderne varierer fra små perforeringer til total ødelæggelse af klappen. Perforering eller ødelæggelse rammer 50 % af aorta-endokarditis og 15 % af mitralendokarditis.

Hvis endokarditis griber ind i chordae tendinae, kan trådene løsne sig fra klappen, hvilket resulterer i prolaps.

Infektionen kan sprede sig fra klapperne til det omgivende væv, hvilket er forbundet med en dårligere prognose. Dette kan resultere i infektioner, abscesser, fistler i myokardiet og perivalvulære strukturer.

Perivalvulære abscesser kan ramme alle typer klapper, men er mest almindelige ved klapproteser. Abscesser har lav ekkotæthed, hvilket betyder, at de ses som mørkere, velafgrænsede områder på 2D-billedet. TTE har en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 28 % og 99 % for abscesser. De tilsvarende tal for TEE er 87 % og 95 %.

Anden undersøgelse af endokarditis

• Bloddyrkning er grundlæggende for diagnostik og behandling. Der tages tre par flasker med 10 ml i hver flaske fra 3 punkter. I ca. 10 % af de diagnosticerede tilfælde er dyrkningerne negative.
• Blodprøver: blod, elektrolytstatus. CRP. SR. Glukose. CRP er ofte kun let moderat forhøjet (20-50 mg/l) ved endocarditis lenta. Troponin.
• Ekkokardiografi. Se ovenfor.
• regelmæssig temperaturkontrol;
• Lunge- og hjerteauskultation dagligt
• hvile-EKGDen