🇸🇪 EKG-tolkningsmetode, voksne

Att tolka ett EKG systematiskt, i samma ordning varje gång, minskar risken att missa avvikelser. De åtta stegen nedan går igenom rytm, vågform för vågform, och avslutas med jämförelse mot tidigare EKG och det kliniska sammanhanget.

1. Rytm

Kontrollera

• Är kammarfrekvens regelbunden med 50–100 slag/min?
• Finns P-våg framför varje kammarkomplex?

Normalvärden och differentialdiagnoser

• Vid sinusrytm är frekvens 50-100/min; P-våg föregår varje QRS-komplex; PQ-tid är konstant och P-våg är positiv i avledning II.
• Orsaker till bradyarytmi: sinusbradykardi, SA-block, sinusarrest, sinushämning (sick sinus syndrome), AV-block 2 eller AV-block 3. Ersättningsrytm kan föreligga vid alla bradykardier. Bradykardi kan föreligga trots hög förmaksfrekvens (t ex förmaksflimmer) om blockeringen i AV-noden är höggradig.
• Orsaker till takyarytmi med smala QRS-komplex (QRS-tid <0.12 s): Sinustakykardi, olämplig sinustakykardi, re-entry i sinusknutan, förmaksflimmer, förmaksfladder, förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, AVNRT, AVRT (preexcitation, WPW), nodal takykardi. Dessa takyarytmier härstammar från förmaken och blir ytterst sällan livshotande.
• Orsaker till takyarytmi med breda QRS-komplex (QRS-tid >= 0.12 s): Vanligaste orsaken är ventrikeltakykardi som är ett potentiellt livshotande tillstånd. Notera dock att alla arytmier som härstammar från förmaken kan få breda QRS-komplex om kammarna inte kan depolariseras normalt (exempel: sinustakykardi tillsammans med vänstergrenblock).

2. P-våg & PQ-tid

Kontrollera

• P-våg alltid positiv i II, III & aVF.
• P-vågsduration <0,12 s.
• P-vågsamplitud ≤2,5 mm.
• PQ-tid 0,12 – 0,22 s.

Normalvärden och differentialdiagnoser

• P-vågen måste vara positiv i avledning II, annars kan sinusrytm inte föreligga. P-vågen är ofta bifasisk i V1 (V2). Den kan vara aningen tvåpucklig, särskilt i avledning II.
• P-mitrale: ↑P-vågsduration & ↑tvåpucklighet i II samt kraftigare bifasiskt utslag i V1.
• P-pulmonale: ↑P-vågsamplitud i II och V1.
• Om P-våg inte uppenbar, leta efter retrograd (negativ) P-våg (indikerar omvänd riktning på förmaksaktiveringen). Leta även efter P-våg i ST-T-sträckan.
• PQ-tid >0,22 s: AV-block I.
• PQ-tid <0,12 s: Preexcitation (WPW syndrom).
• AV-block II Mobitz I (Wenckebach): upprepade episoder med gradvis förlänging av PQ-tid tills ett förmaksslag blockeras (QRS-komplexet uteblir).
• AV-block II Mobitz II: Förmaksslag blockeras (QRS-komplex uteblir) med konstakt PQ-tid.
• AV-block III: Alla förmaksimpulser blockeras i AV-systemet, varför de inte kan aktivera kammarna. Ersättningsrytm uppstår (kan ha smala eller breda QRS-komplex). Det finns ingen relation mellan P-vågor och QRS-komplex. Förmaksrytm oftast högre än kammarrytm (båda är regelbundna).

3. QRS-komplex

Kontrollera

• QRS-tid <0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
• Måste finnas en extremitetsavledning med amplitud >5 mm samt > 10 mm i någon bröstavledning (annars föreligger low voltage). High voltage (för kraftiga amplituder) föreligger om S-vågV1 eller V2 + RV5 >35mm.
• Q-vågor: Patologiska Q-vågor (≥0,03 sek och/eller amplitud ≥25% av R-vågsamplitud i samma avledning, i minst två intilliggande avledningar).
• R-vågsprogression kontrolleras i V1-V6.
• El-axel skall vara -30° till 90°.

Normalvärden och differentialdiagnoser

• Förlängd QRS-tid: Vänstergrenblock. Högergrenblock. Ospecifikt retledningshinder. Hyperkalemi. Klass I antiarytmika. Tricyklika. Fenotiaziner. Ventrikulära slag/rytm. Pacemaker. Preexcitation. Aberrant överledning.
• Kort QRS-tid: ingen klinisk relevans.
• High voltage: Hypertrofi. Vänstergrenblock. Högergrenblock. Normalvariant hos yngre, vältränade eller smala individer.
• Low voltage: Normalvariant. Felkopplade avledningar. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Perimyokardit. Hypothyreos (ofta samtidig sinusbradykardi). Pneumothorax. Stor hjärtinfarkt. Obesitas. Perikardeffusion. Pleuraeffusion. Myxom. Hjärtamyloidos.
• Patologiska Q-vågor: Hjärtinfarkt. Vänstersidig pneumothorax. Perimyokardit, Hyperkalemi. Kardiomyopati. Amyloidos. Myxom. Skänkelblock. Främre fascikelblock. Preexcitation. Kammarhypertrofi. Akut högerkammarbelastning.
• Fragmenterat/splittrat QRS kan vara genomgången infarkt.
• Abnormal R-vågsprogression: Genomgången infarkt. Högerkammarhypertrofi (omvänd R-progression). Vänsterkammarhypertrofi (accentuerad R-progression). Kardiomyopati. Kronisk högerkammarbelastning. Vänstergrenblock. Preexcitation.
• Ovanligt hög R-våg i V1/V2: Felplacerade bröstelektroder. Normalvariant. Situs inversus. Högerförskjutet hjärta. Äkta posterolateral infarkt (om bröstsmärta). Högerkammarhypertrofi. Hypertrof kardiomyopati. Högergrenblock. Preexcitation.
• Högerställd el-axel: Högerkammarhypertrofi. Akut högerkammarbelastning. Kronisk högerkammarbelastning (obstruktiv lungsjukdom, pulmonell hypertension, pulmonalisstenos). Bakre fascikelblock. Omkastade armelektroder (negativ P och QRS-T i avledning I). Situs inversus. Lateral hjärtinfarkt. Preexcitation. Normalt hos nyfödda.
• Vänsterställd el-axel: Vänstergrenblock. Preexcitation. Vänsterkammarhypertrofi. Främre fascikelblock.
• Extremt felställd axel: sällsynt, sannolikt felplacerade elektroder. Vid takykardi talar det för ventrikeltakykardi.

4. ST-sträcka

Kontrollera

• Är isoelektrisk, något uppåtslutande och övergår mjukt i T-våg.
• ST-höjning och ST-sänkning mäts i J-punkten.

Normalvärden och differentialdiagnoser

• Differentialdiagnoser ST-höjning: ST-höjningsinfarkt. Prinzmetals angina. Male/female pattern. Early repolarization (tidig repolarisation). Akut perimyokardit. vänstergrenblock/retledningshinder. Vänsterkammarhypertrofi. Brugada syndrom. Takotsubo. Hyperkalemi. Efter el-konvertering. Lungemboli. Preexcitation. Aortadissektion som ockluderar koronarostierna. Ventrikelaneurysm.
• Differentialdiagnoser ST-sänkning: Fysiologisk normalreaktion vid ansträngning. Akut myokardischemi. Hypokalemi. Sympatikotoni. Digoxin. Vänstergrenblock. Högergrenblock. Vänsterkammarhypertrofi. Högerkammarhypertrofi. Preexcitation. Långdragen takykardi. Hjärtsvikt.

5. T-våg

Kontrollera

• Är konkordant med QRS.
• Positiv i alla/flesta avledningar.
• I extremitetsavledningarna är amplituden högst i II; i bröstavledningarna i V2-V3.

Normalvärden och differentialdiagnoser

• Normalvarianter: Isolerad T-vågsinversion accepteras i V1 och III. I ovanliga fall kan barndomens T-vågsinversioner kvarstå i vuxen ålder i V1-V3(V4) (juvenilt T-vågsmönster). Ännu ovanligare är global idiopatisk T-vågsinversion (V1-V6).
• T-vågsinversion utan ST-deviation: Tyder inte på akut ischemi, men kan vara post-ischemiska. Om flesta bröstavledningar är engagerade och patient har angina, misstänk Wellens syndrom. Cerebrovaskulär katastrof. Lungemboli. Perimyokardit i läkningsstadium. Kardiomyopati.
• T-vågsinversion med ST-deviation: akut myokardischemi.
• Höga positiva T-vågor: Normalvariant. Early repolarization (tidig repolarisation). Hyperkalemi. Vänsterkammarhypertrofi. Vänstergrenblock. Ibland perimyokardit. Akut hjärtinfarkt kan gå med hyperakuta T-vågor!

6. QTc-tid & U-våg

Kontrollera

• QTc-tid män ≤0,45 s, kvinnor ≤0,46 s. Förlängd QTc-tid kan orsaka maligna arytmier. Förkortad QTc-tid är oerhört sällsynt men kan också orsaka maligna arytmier.
• U-våg ses ibland, oftare unga vältränade individer, ska vara positiv, syns bäst i V3-V4, den ska vara betydligt mindre än T-vågen

Normalvärden och differentialdiagnoser

• Förvärvad QTc-förlängning: Antiarytmika klass Ia (prokainamid, disopyramid) samt klass III (amiodaron, sotalol). Psykiatriska läkemedel (tricyklika, fenotiaziner, haloperiodol, litium, SSRI). Antibiotika (makrolider, kinoloner, pentamidin, atovaquone, klorokin, amantadin, foscarnet, atazanavir). Hypokalemi. Hypokalcemi. Hypomagnesemi. Cerebrovaskulär insult (blödning, stroke). Akut myokardischemi. Kardiomyopati. Bradykardi. Hypothyreoidism. Hypotermi.
• Kongenital QTc-förlängning (LQTS): är trolig om ingen annan orsak finns.
• Förkortad QTc (≤ 0,32 s): hyperkalcemi och digitalisbehandling och kan likaledes leda till maligna ventrikelarytmier.
• Negativ U-våg: hög specificitet för hjärtsjukdom.

7. Jämför med tidigare EKG

Det är fundamentalt att alltid jämföra den aktuella EKG-remsan med tidigare registreringar. Alla förändringar är av intresse och kan indikera patologi.

8. Kliniskt sammanhang

EKG-förändringarna skall tolkas i sitt sammanhang.

Källa

Metodiken och normalvärdena är sammanställda från etablerad EKG-litteratur och klinisk konsensus kring systematisk EKG-tolkning.