🇸🇪 CPAP og non-invasiv ventilation (NIV)

CPAP och NIV är två olika behandlingar med olika fysiologi, och den vanligaste felkällan är att de blandas ihop. CPAP ger ett konstant tryck som rekryterar alveoler och avlastar hjärtat, medan bilevel-NIV ger ett tryckstöd över utandningstrycket och därmed ökar ventilationen och sänker koldioxiden. Vid lungödem behövs det förra, vid KOL-exacerbation med koldioxidretention det senare. Behandlingen är dessutom tidsbegränsad till sin natur: den som inte svarat inom ett par timmar ska intuberas, inte ges ytterligare en timme.

Indikationer

CPAP:

• Akut kardiogent lungödem med hypoxemi och uttalat andningsarbete — starkaste indikationen, med snabb effekt på dyspné och oxygenering.
• Atelektaser och postoperativ hypoxemi.
• Hypoxemisk svikt där högflödesgrimma inte räcker och koldioxiden är normal.

Bilevel-NIV:

• Akut exacerbation av KOL med respiratorisk acidos, det vill säga pH under 7,35 och PaCO₂ över 6,0 kPa trots optimal medicinsk behandling med bronkdilaterare, steroider och kontrollerad syrgas.
• Akut på kronisk hyperkapnisk svikt vid obesitashypoventilation och neuromuskulär sjukdom.
• Hyperkapnisk svikt vid kardiogent lungödem som inte förbättras av enbart CPAP.
• Som takbehandling när intubation bedömts inte vara aktuell.

Kontraindikationer

• Andningsstillestånd, agonal andning eller hjärtstopp — intubera.
• Oförmåga att skydda luftvägen: medvetandesänkning som inte beror på hyperkapni, uttalad sväljsvårighet, kräkning.
• Hemodynamisk instabilitet eller livshotande arytmi.
• Odränerad pneumothorax.
• Ansiktstrauma, brännskada i ansiktet eller nyligen genomgången ansiktskirurgi som gör masken omöjlig att täta.
• Nyligen genomgången kirurgi i esofagus eller övre magtarmkanalen, ileus och pågående övre gastrointestinal blödning.
• Kraftig agitation eller oförmåga att samarbeta.
• Riklig sekretproduktion utan hostkraft.

Val av metod och inställningar

Tryckstödet är skillnaden mellan IPAP och EPAP och är det som gör ventilations­arbetet — att höja både IPAP och EPAP lika mycket ökar inte ventilationen alls. Backup-frekvens sätts vanligen till 12–16 andetag per minut. Regionala rutiner och de olika apparaternas benämningar skiljer sig åt; följ den lokala inställningsanvisningen för den apparat som finns på enheten.

Förberedelser och utrustning

• Apparat med möjlighet till både CPAP och bilevel, alternativt flödesgenererad CPAP med PEEP-ventil.
• Masker i flera storlekar. Orofacial mask är förstahandsval i akutläget; nasal mask och helmask är alternativ vid intolerans.
• Hydrokolloidplåster till näsryggen innan masken sätts på, inte efter att såret uppstått.
• Befuktning, sug och möjlighet att ge inhalationer i kretsen.
• Övervakning: kontinuerlig pulsoximetri, EKG, blodtryck, andningsfrekvens.
• Blodgas före start och efter cirka 1 timme — utan blodgas går behandlingen inte att styra.
• Beslut om vårdnivå och om intubation är aktuell, dokumenterat innan behandlingen börjar.

Genomförande

1. Behandla grundorsaken parallellt. Nitroglycerin och diuretika vid lungödem, bronkdilaterare och steroider vid KOL — NIV ersätter inte den medicinska behandlingen.
2. Sitt patienten upp, 30–45° eller högre.
3. Ta arteriell eller kapillär blodgas som utgångsvärde och notera tidpunkten.
4. Välj rätt maskstorlek med mall och förbered näsryggen med hydrokolloidplåster.
5. Håll masken löst mot ansiktet med handen de första minuterna medan apparaten går på ett lågt tryck och patienten vänjer sig. Förklara vad som händer hela tiden.
6. Spänn huvudbandet först när patienten accepterar masken, och bara så hårt att läckaget upphör — två fingrar ska gå in under banden.
7. Trappa upp trycket i små steg enligt tabellen ovan, styrt av andningsfrekvens, andningsarbete, tidalvolym och tolerans.
8. Titrera syrgasen mot rätt mål. Vid KOL gäller SpO₂ 88–92 %; högre saturation kan förvärra koldioxidretentionen.
9. Kontrollera läckage, synkronisering och att patienten triggar apparaten. Vid dyssynkroni: justera trigger, stigtid och inspirationstid innan trycket höjs.
10. Ny blodgas efter 1 timme, och därefter efter cirka 4 timmar eller vid varje klinisk försämring.
11. Utvärdera: andningsfrekvens, andningsarbete, medvetandegrad, pH och pCO₂. Förbättring ska synas inom 1–2 timmar.

Vid god effekt fortsätter behandlingen så länge som möjligt första dygnet med korta pauser för dryck, läkemedel och munvård, och trappas sedan ned mot intervallbehandling och nattlig användning.

När NIV ska överges för intubation

flowchart TD
  A[NIV eller CPAP startad, blodgas tagen] --> B{Kontraindikation eller omedelbart hot: medvetslöshet, kräkning, chock?}
  B -- Ja --> C[Intubera nu]
  B -- Nej --> D[Optimera mask, tryck och synkronisering i 1 timme]
  D --> E{Blodgas efter 1 timme: stigande pH och sjunkande pCO2?}
  E -- Ja --> F[Fortsätt NIV, ny blodgas efter cirka 4 timmar]
  E -- Nej, pH under 7,25 eller stigande pCO2 --> G[Intubera om behandlingstak saknas]
  F --> H{Kvarstående andningsfrekvens över 35 per minut, SpO2 under 88 procent trots maximal syrgas, sjunkande medvetande eller instabil cirkulation?}
  H -- Ja --> G
  H -- Nej --> I[Fortsatt NIV med tät övervakning och plan för nedtrappning]

Ett misslyckande som upptäcks sent är farligare än ett tidigt beslut att intubera. Den patient som blir alltmer uttröttad under masken med sjunkande medvetandegrad och stigande pCO₂ befinner sig i ett kritiskt läge där en intubation dessutom blir betydligt svårare.

Komplikationer

• Trycksår på näsryggen — den vanligaste komplikationen och nästan alltid undvikbar.
• Läckage med ögonirritation och konjunktivit.
• Aerofagi, ventrikeldilatation och kräkning med aspirationsrisk.
• Torra slemhinnor, sekretintorkning och besvärande näsblödning.
• Hypotoni på grund av minskat venöst återflöde vid höga tryck.
• Barotrauma och pneumothorax, ovanligt men allvarligt.
• Klaustrofobi och intolerans som gör att behandlingen avbryts i förtid.
• Fördröjd intubation.

Eftervård och uppföljning

Nedtrappningen styrs av blodgas och andningsarbete, inte av klockan. Efter avslutad NIV krävs fortsatt övervakning eftersom en del försämras när trycket tas bort.

Patient med KOL som behövt akut NIV har en betydande risk för nya exacerbationer och ska bedömas för optimerad underhållsbehandling, rökavvänjning, rehabilitering och ställningstagande till långtidsbehandling med syrgas eller hem-NIV vid kvarstående kronisk hyperkapni. Överväg utredning för obstruktivt sömnapnésyndrom och obesitashypoventilation. Vid kardiogent lungödem ska hjärtsvikten utredas och behandlingen optimeras innan utskrivning.

Dokumentera ställningstagandet till intubation — vilken vårdnivå som gäller och vad som ska hända om NIV inte räcker. Beslutet ska vara fattat och skrivet innan patienten försämras.

Vanliga fallgropar

• Att välja CPAP till en hyperkapnisk KOL-patient. CPAP ökar inte ventilationen och sänker inte pCO₂.
• Att höja IPAP och EPAP lika mycket och tro att tryckstödet ökat.
• Fri syrgas till KOL-patienten med mål SpO₂ över 94 % i stället för 88–92 %.
• Ingen blodgas efter en timme — då saknas underlaget för att avgöra om behandlingen fungerar.
• Att spänna huvudbandet hårt för att stoppa läckage i stället för att byta till rätt maskstorlek.
• Att glömma hydrokolloidplåstret på näsryggen.
• NIV som ersättning för nitroglycerin, diuretika, bronkdilaterare eller antibiotika.
• Att fortsätta med NIV timme efter timme hos en patient som blir alltmer utmattad.
• Att starta NIV utan att ha tagit ställning till vad som ska göras om den inte fungerar.