Blodstatus

Resumé

Blodstatus er en samlet prøvepakke, der beskriver erytrocytter, leukocytter og trombocytter, bl.a. ved hjælp af Hb, erytrocytindeks, LPK og TPK; differentialtælling skal rekvireres eksplicit, når leukocytfordelingen er relevant. Afvigelser erkendes ved sammenligning med det aktuelle laboratoriums alders- og situationstilpassede referenceintervaller samt ved en samlet vurdering af symptomer og alle cellelinjer. Anæmi klassificeres efter MCV og udredes videre først og fremmest med retikulocytter og målrettede analyser for blødning, hæmolyse, jernmangel, vitaminmangel, inflammation, nyresygdom eller knoglemarvspåvirkning. Leukocytafvigelser vurderes med differentialtælling, mens uventet trombocytopeni skal bekræftes med blodudstrygning og en ny prøve i et andet prøveglas for at udelukke pseudotrombocytopeni. Behandlingen rettes mod den underliggende årsag. Erytrocyt- og trombocyttransfusion styres af restriktive grænseværdier for Hb og TPK, som vejes sammen med symptomer, blødning, komorbiditet og planlagte indgreb.

Blodstatus: analyser og referenceintervaller

Blodstatus er en samlet prøvepakke, der beskriver erytrocytter, leukocytter og trombocytter. Blodstatus kan rekvireres både som en samlet bestilling og som separate analyser, såsom Hb, LPK, differentialtælling og TPK. Ved kliniske problemstillinger, hvor fordelingen af leukocytter er relevant, skal blodstatus med differentialtælling rekvireres eksplicit.

Indgående analyser

Blodstatus omfatter ikke koagulationsanalyser. INR og APTT rekvireres separat, eksempelvis ved blødningstendens, antikoagulansbehandling samt lever- eller nyresygdom. Blodtypebestemmelse og antistofscreentest er også separate undersøgelser. Før visse indgreb rekvireres derfor B-Hb og B-TPK sammen med INR, APTT, blodtypebestemmelse og antistofscreentest.

Differentialtælling indgår ikke altid, når Hb, LPK og TPK efterspørges, og skal rekvireres, når leukocytfordelingen er relevant, eksempelvis ved recidiverende infektioner eller mistanke om hæmatologisk sygdom. Supplerende analyser som LDH, ALAT og kreatinin indgår ikke i blodstatus.

Referenceintervaller hos voksne

Referenceintervallerne nedenfor stammer fra det nordiske referenceintervalprojekt NORIP og bygger på venøse EDTA-prøver fra 1 826 raske kvinder og mænd i alderen 18 til 90 år, analyseret på tolv typer automatiserede hæmatologiinstrumenter [1]. Ved tolkning gælder det interval, der rapporteres sammen med det aktuelle laboratoriesvar.

I samme materiale steg middelværdien for Hb en smule med stigende alder hos kvinder og faldt en smule hos mænd. Rygning øgede middelværdien for LPK med 1,1 × 10⁹/L, og regelmæssigt alkoholforbrug øgede MCV med 0,8 fL, men effekterne var små og begrundede ikke separate referenceintervaller [1].

Referenceintervaller hos børn

Hb og flere andre blodstatusvariable ændrer sig markant gennem barndommen. Alders- og kønsspecifikke referenceintervaller er nødvendige, og kønsforskellene opstår hovedsageligt i forbindelse med puberteten [2]. Vurderingen skal derfor foretages i forhold til det aktuelle laboratoriums aldersspecifikke intervaller. Referenceintervaller skal samtidig adskilles fra kliniske handlingsgrænser, såsom transfusionsgrænser.

Indikationer for blodstatus

Blodstatus rekvireres, når en klinisk problemstilling kræver vurdering af en eller flere blodcellelinjer. Bestillingen bør tilpasses problemstillingen. I visse situationer er Hb tilstrækkeligt, mens andre kræver Hb, LPK, TPK og differentialtælling. Prøven indgår også i flere standardiserede udredninger, kontroller og forberedelser før indgreb.

Før operation og invasive indgreb

Hb og TPK tages, når anæmi, trombocytopeni eller blødningstendens kan påvirke anæstesi eller indgreb. Koagulationsanalyser, blodtypebestemmelse og antistofscreentest rekvireres separat ud fra blødningsanamnese, antitrombotisk behandling, lever- og nyresygdom og forventet blødning.

Mistænkt eller kendt hæmatologisk sygdom

Fuldstændig blodstatus med differentialtælling er begrundet, når flere blodcellelinjer skal vurderes, eksempelvis ved mistanke om hæmatologisk sygdom. Ved opfølgning af kendt hæmatologisk sygdom anvendes Hb, leukocytter, trombocytter og differentialtælling til vurdering af aktuelt stadium samt ved mistanke om recidiv eller progression. I denne sammenhæng kan prøvetagningen kombineres med LDH, ALAT og kreatinin. Flowcytometri af perifert blod kan overvejes, når den kliniske problemstilling kræver nærmere karakterisering af blodets cellepopulationer.

Erytrocytparametre og definition af anæmi

Hæmoglobin og anæmi

Hæmoglobin, Hb, er den centrale analyse til påvisning af anæmi. Anæmi betyder et Hb under den grænse, der gælder for den aktuelle patientgruppe og situation. Vurderingen kan derfor ikke foretages ud fra én almengyldig grænseværdi. Under graviditet anvendes følgende grænser for at iværksætte basal anæmiudredning:

Disse grænser anvendes til at identificere patienter, der skal vurderes med henblik på først og fremmest fortyndingsanæmi, jernmangel samt vitamin B12- eller folatmangel. De skal ikke automatisk tolkes som transfusionsgrænser.

Hb-værdien skal vurderes sammen med symptomer og komorbiditet. Træthed, svimmelhed, hjertebanken, åndenød og nyopståede brystsmerter taler for klinisk betydende anæmi. Ældre patienter og patienter med hjerte-kar-sygdom kan have behov for et højere Hb for god symptomlindring end andre patienter. Grænser for erytrocyttransfusion beskrives i afsnittet om Hb og TPK som grundlag for transfusion.

EVF og EPK

EVF, erytrocytvolumenfraktion, også kaldet hæmatokrit, angiver den andel af blodvolumen, der udgøres af erytrocytter. EPK angiver erytrocytpartikelkoncentrationen. Sammen med Hb bidrager disse analyser til at vurdere, om et lavt Hb kan skyldes fortynding.

Ved akut blodtab kan EVF initialt være normalt. Et normalt tidligt EVF udelukker derfor ikke en klinisk betydende blødning. Dette er særlig vigtigt ved anæmi, der opdages i det første levedøgn. Hos nyfødte taler et initialt normalt EVF mere for akut blodtab i forbindelse med fødslen, mens et påvirket EVF sædvanligvis ses ved kronisk anæmi, der allerede forelå ved fødslen.

Erytrocytindeks

MCV, MCH og MCHC beskriver erytrocytternes størrelse og hæmoglobinindhold og anvendes til at målrette den videre anæmiudredning.

Et lavt MCV taler for jernmangel eller thalassæmi. MCV skal derfor vurderes sammen med S-ferritin og øvrige erytrocytparametre. Ved mistanke om vitamin B12- eller folatmangel giver erytrocytindeks vejledning til videre målrettet prøvetagning, men fastslår ikke alene årsagen.

Mikrocytær, normocytær og makrocytær anæmi

Anæmi klassificeres morfologisk efter erytrocytternes størrelse, udtrykt som MCV. MCH og MCHC beskriver erytrocytternes hæmoglobinindhold og bidrager til vurderingen af, om erytrocytterne er hypokrome eller normokrome. Klassifikationen er et udgangspunkt for videre udredning, men fastslår ikke alene årsagen. Vurdér derfor MCV sammen med MCH, MCHC, EVF, EPK, retikulocytter og målrettede analyser.

Mikrocytær anæmi

Ved lavt MCV er de centrale differentialdiagnoser jernmangel og thalassæmi. MCV kan ikke alene skelne mellem disse tilstande. S-ferritin anvendes til at vurdere jerndepoterne. Ved særlige problemstillinger kan jernstatus suppleres med S-jern, transferrin, transferrinmætning og TIBC.

MCH og MCHC giver yderligere information om erytrocytternes hæmoglobinindhold. Mikrocytære og hypokrome erytrocytter taler for, at hæmoglobiniseringen er utilstrækkelig, men også dette skal vurderes sammen med ferritin og det øvrige kliniske billede. Hvis der foreligger lavt MCV uden laboratoriemæssig støtte for jernmangel, bør thalassæmi overvejes og udredningen målrettes derefter.

Efter en større obstetrisk blødning kan prøvebilledet ændre sig over tid. Prøver taget tæt på blødningen kan vise normocytære og normokrome erytrocytter samt lavt EVF som følge af fortynding. Efter nogle dage kan mikrocytære og hypokrome erytrocytter fremkomme, når jernmangel begrænser nydannelsen af erytrocytter. Et tidligt normalt MCV udelukker derfor ikke jernmangel efter akut blodtab.

Normocytær anæmi

Normalt MCV betyder ikke, at anæmien er let, eller at videre udredning er unødvendig. Ved normocytær anæmi er retikulocyttallet særlig nyttigt til at vurdere knoglemarvens respons. Retikulocytter bør derfor indgå, når der er mistanke om anæmi eller anden knoglemarvssygdom.

Et tydeligt retikulocytrespons kan ses efter blødning og ved øget erytrocytomsætning. Ved mistanke om hæmolyse suppleres vurderingen med bl.a. haptoglobin.

Hvis retikulocytresponset ikke svarer til anæmiens grad, bør utilstrækkelig nydannelse eller knoglemarvspåvirkning overvejes. Samtidige afvigelser i LPK eller TPK styrker mistanken om anden hæmatologisk eller knoglemarvsrelateret sygdom. CRP og SR kan bidrage ved mistanke om infektion eller systemisk inflammation.

Makrocytær anæmi

Ved makrocytær anæmi bør mangel på vitamin B12 eller folat udredes. I den målrettede prøvetagning kan S-homocystein, S-holotranskobalamin og S-folat indgå. Resultaterne skal tolkes sammen med blodstatus og det kliniske billede, da MCV alene ikke afgør, hvilken mangel der foreligger.

Også ved mistanke om B12- eller folatmangel er det vigtigt at gennemgå alle cellelinjer. Afvigende LPK eller TPK kan tale for, at anæmien ikke alene forklares af en isoleret ernæringsmangel, og begrunder en bredere vurdering af mulig knoglemarvspåvirkning.

Retikulocytter og mekanismebaseret anæmiudredning

Retikulocytter er umodne erytrocytter og anvendes til at vurdere knoglemarvens erytrocytproduktion. Analysen bør tolkes sammen med Hb, MCV, MCH, MCHC, EVF og EPK samt i relation til det kliniske forløb. Ved anæmi er det centrale spørgsmål, om knoglemarven responderer med øget nydannelse, eller om produktionen er utilstrækkelig.

Retikulocytter kan rekvireres sammen med differentialtælling, når problemstillingen er anæmi eller anden knoglemarvssygdom. En enkelt retikulocytværdi fastslår dog ikke årsagen. Resultatet skal sættes i forbindelse med eksempelvis blødning, hæmolyse, jernmangel, vitaminmangel, infektion, nyresygdom eller knoglemarvsdepression.

Vurdér knoglemarvens respons

Manglende retikulocytstigning ved anæmi taler således for, at knoglemarven ikke kompenserer tilstrækkeligt. Hvis også LPK eller TPK er lave, styrkes mistanken om en mere generel knoglemarvspåvirkning. Knoglemarvsdepression kan give neutropeni, anæmi og trombocytopeni, eksempelvis efter konditioneringsbehandling forud for stamcelletransplantation.

Retikulocytose ved blødning og hæmolyse

Efter en akut blødning kommer retikulocytstigningen først efter nogle dage og kan da ledsages af stigende TPK, et mønster, der er beskrevet efter obstetrisk blødning. Udtalt jernmangel kan samtidig begrænse den fortsatte erytrocytnydannelse.

Ved mistanke om hæmolyse skal retikulocytter vurderes sammen med haptoglobin og LDH. Bilirubin og differentialtælling kan supplere billedet. Ved hæmolytisk uræmisk syndrom indgår hæmolytisk anæmi sammen med trombocytopeni og forhøjet kreatinin. Supplerende prøvetagning omfatter bl.a. retikulocytter, bilirubin, LDH og blodudstrygning med henblik på fragmenterede erytrocytter (schistocytter).

Seglcellesygdom er et eksempel på kronisk hæmolyse med tydelig retikulocytose. Typisk ses retikulocytter på 5–20 %, Hb 60–100 g/L, seglceller i differentialtællingen og lavt haptoglobin. Ved mistanke om seglcellesygdom eller betathalassæmi minor analyseres hæmoglobinfraktioner.

Utilstrækkelig erytrocytproduktion

Ved lavt eller manglende retikulocytrespons bør udredningen rettes mod produktionshæmning:

• Jernmangel: kontrollér ferritin og ved behov øvrig jernstatus.
• B12- eller folatmangel: kontrollér homocystein, folat og holotranskobalamin, og tolk resultaterne i forhold til laboratoriets beslutningsgrænser.
• Nyresygdom: kontrollér kreatinin og urinprotein.
• Infektion eller inflammation: vurdér CRP, SR og klinisk billede.
• Knoglemarvspåvirkning: gennemgå alle cellelinjer og rekvirér differentialtælling.

Retikulocytværdien skal altså anvendes som vejviser. Den afgør, om den videre anæmiudredning primært skal søge efter blodtab eller hæmolyse eller efter et utilstrækkeligt produktionsrespons.

Leukocyttal og differentialtælling

LPK angiver det samlede antal leukocytter i blodet. Differentialtællingen viser, hvordan leukocytterne fordeler sig mellem forskellige cellepopulationer, og er nødvendig, når totalantallet ikke giver tilstrækkelig information. Et normalt eller afvigende LPK skal derfor ikke vurderes isoleret, når problemstillingen gælder eksempelvis neutropeni, lymfopeni, hæmatologisk sygdom eller behandlingsrelateret knoglemarvspåvirkning.

Rekvirér differentialtælling sammen med blodstatus, når der er mistanke om:

• neutropeni eller lymfopeni
• infektion hos en patient med risiko for knoglemarvsdepression
• hæmatologisk sygdom
• recidiv eller progression af kendt hæmatologisk sygdom
• lægemiddelinduceret påvirkning af leukocytterne
• behov for behandlingskontrol, hvor både LPK og enkelte leukocytpopulationer styrer håndteringen

Tolkning af lavt leukocyttal

Leukopeni betyder, at LPK er lavt, men den kliniske betydning afgøres af, hvilken leukocytpopulation der er reduceret. Differentialtællingen er derfor central. Neutropeni er særlig relevant for infektionsrisikoen, mens lymfopeni kan have betydning for, om en planlagt behandling kan påbegyndes eller fortsættes.

Neutropeni defineres sædvanligvis som et absolut neutrofiltal under 1,5 × 10⁹/L. Raske personer af europæisk og asiatisk herkomst har generelt neutrofiltal på 1,5–7,0 × 10⁹/L. Den kliniske betydning afhænger primært af graden [3]:

Gradinddelingen bygger på erfaring fra kemoterapiinduceret neutropeni, og ved isoleret neutropeni med i øvrigt normalt immunforsvar er infektionsrisikoen lavere ved samme neutrofiltal. Personer af afrikansk herkomst har ofte lavere normale neutrofiltal; i en amerikansk befolkningsundersøgelse havde omkring 4,5 % af de sorte deltagere et neutrofiltal under 1,5 × 10⁹/L, knyttet til Duffy-negativ blodtype. Neutrofiltallet varierer desuden med tidspunkt på døgnet, fysisk aktivitet, måltider, infektion, inflammation og kortikosteroidbehandling, og kronisk neutropeni forudsætter et neutrofiltal under 1,5 × 10⁹/L i mere end 3 måneder. Gentagne målinger er derfor nødvendige, før graden fastlægges [3].

Efter konditioneringsbehandling forud for stamcelletransplantation kan knoglemarvsdepression samtidig give:

• neutropeni
• anæmi
• trombocytopeni

Kombinationen viser, at flere blodcellelinjer er påvirkede, og taler for en generel knoglemarvspåvirkning snarere end en isoleret leukocytafvigelse. Hos disse patienter skal leukocytværdier vurderes sammen med kliniske tegn på infektion og øvrige dele af blodstatus. Feber hos en patient med udtalt neutropeni kræver hurtig vurdering og behandling.

Leukocytose, blaster og hæmatologisk mistanke

Forhøjet LPK skal vurderes ud fra det kliniske billede, differentialtællingen og øvrige blodcellelinjer. Ved mistanke om hæmatologisk sygdom bør vurderingen omfatte Hb, LPK, TPK og differentialtælling. LDH, ALAT og kreatinin kan indgå i den bredere vurdering. Ved mistanke om recidiv eller progression kan flowcytometri af perifert blod overvejes.

Ved primær myelofibrose indgår både leukocytose og blaster i perifert blod i etablerede prognostiske modeller:

Grænserne er prognostiske faktorer ved primær myelofibrose og må ikke overføres til generel vurdering af leukocytose. Også anæmi, trombocytopeni, konstitutionelle symptomer, alder, transfusionsafhængighed og ugunstig karyotype kan indgå i disse modeller.

Trombocyttal

TPK angiver antallet af trombocytter i perifert blod. En afvigende værdi skal vurderes sammen med blødningssymptomer, øvrige cellelinjer, lægemiddelbehandling, igangværende infektion og planlagte indgreb. Ved trombocytopeni er det særlig vigtigt at skelne et reelt lavt trombocyttal fra en prøvetagnings- eller analysefejl.

Trombocytopeni

Trombocytopeni kan opstå ved en eller flere af tre hovedmekanismer:

1. Nedsat produktion i knoglemarven, medfødt eller erhvervet.
2. Sekvestrering, sædvanligvis i en forstørret milt.
3. Øget destruktion eller forbrug af trombocytter.

Vurdér, om trombocytopenien er isoleret eller kombineret med anæmi, neutropeni eller andre afvigelser. Samtidig påvirkning af flere cellelinjer taler for, at knoglemarvssygdom skal overvejes. Perifer blodudstrygning er en central del af vurderingen.

Ved akut leukæmi er trombocytopeni almindelig allerede ved diagnosen, og cirkulerende blaster kan mangle. En automatisk blodstatus udelukker derfor ikke akut leukæmi, og mistanke kræver vurdering af blodudstrygning og knoglemarv, efterfulgt af immunologisk, cytogenetisk og molekylær klassifikation.

Udeluk pseudotrombocytopeni

Pseudotrombocytopeni er et laboratoriefænomen, hvor trombocytter aggregerer i prøveglasset og dermed giver et falsk lavt automatisk TPK. Fænomenet skyldes sædvanligvis antistofmedieret trombocytagglutination i EDTA-antikoaguleret blod.

Mistænk pseudotrombocytopeni, når et uventet lavt TPK mangler en tydelig klinisk forklaring, især hvis patienten ikke bløder. Håndteringen er:

• Gennemgå perifer blodudstrygning for trombocytaggregater.
• Gentag TPK i glas med natriumcitrat eller heparin.
• Alternativt vurdér en frisk prøve uden antikoagulans, eksempelvis kapillærblod.

Bekræft altså, at trombocytopenien er reel, før en omfattende udredning eller behandling iværksættes.

Hb og TPK som grundlag for transfusion

Transfusionsgrænser er kliniske beslutningsgrænser og ikke referenceintervaller. Internationale retningslinjer anbefaler restriktive strategier, da restriktive grænser i randomiserede studier ikke har forringet patientrelevante udfald sammenlignet med liberale grænser. Beslutningen skal altid tage hensyn til det samlede kliniske billede, symptomer, igangværende blødning og alternativer til transfusion [4,5].

Erytrocyttransfusion

Kilde: AABB 2023 [4]

Trombocyttransfusion

Kilde: AABB og ICTMG 2025 [5]

Profylaktisk trombocyttransfusion anbefales ikke hos voksne uden blødning ved autolog stamcelletransplantation eller aplastisk anæmi, ikke ved hjertekirurgi hos patienter uden trombocytopeni og uden større blødning og ikke ved ikke-operativt behandlet intrakraniel blødning med TPK over 100 × 10⁹/L, heller ikke hvis patienten behandles med trombocythæmmere [5]. Trombocyttransfusion anbefales heller ikke rutinemæssigt ved immunologisk trombocytopeni, trombotisk mikroangiopati eller heparininduceret trombocytopeni.

Afvigende blodstatus og videre udredning

En afvigende blodstatus skal vurderes i forhold til den kliniske problemstilling og patientens aktuelle tilstand. Vurdér, om afvigelsen gælder en enkelt cellelinje eller flere, og gennemgå Hb, LPK, TPK og differentialtælling samlet. Markant afvigende laboratorieværdier, herunder anæmi, begrunder lægevurdering. Ved afvigende fund skal årsagen følges op og om muligt afhjælpes, før en planlagt udredning eller behandling fortsætter.

Klinisk vurdering

Anamnese og objektiv undersøgelse styrer, hvilke supplerende analyser og undersøgelser der er nødvendige. Kortlæg især:

• aktuel sygdom og sygdomsstadium
• tegn på recidiv eller progression af kendt sygdom
• komorbiditet, herunder malignitet, nyresvigt og leverpåvirkning
• rygning og alkoholforbrug
• igangværende antitrombotisk behandling eller anden kompliceret lægemiddelbehandling
• blødningstendens
• feber, vægttab og nattesved
• mavesmerter, afføringsforstyrrelser eller blodtilblandet afføring
• kendt inflammatorisk tarmsygdom, hæmatologisk malignitet eller reumatisk sygdom

Den objektive undersøgelse bør omfatte almentilstand samt undersøgelse af hjerte, lunger og abdomen. Vurdér også tegn på organskade. Fundene afgør, om udredningen kan foregå i almen praksis eller skal suppleres i samråd med eksempelvis hæmatolog, gastroenterolog, lungemediciner, urolog eller anden organspecialist.

Supplerende laboratorieudredning

Valget af analyser skal tage udgangspunkt i, hvilket fund der skal forklares.

Flowcytometri af perifert blod kan overvejes, når blodstatus og differentialtælling giver mistanke om hæmatologisk sygdom, især hvis der samtidig er kliniske tegn på recidiv eller progression. Videre udredning kan da være nødvendig i samarbejde med hæmatolog.

Videre organspecifik udredning

Hvis anamnese, objektiv undersøgelse eller laboratoriefund taler for underliggende organsygdom, skal udredningen målrettes derefter. Supplerende undersøgelser kan efter speciallægevurdering omfatte gastroskopi, koloskopi, bronkoskopi, målrettet billeddiagnostik eller biopsi. Valget skal styres af de samlede kliniske fund og ikke alene af en enkelt afvigende værdi i blodstatus.

Kilder

1. Nordin G, Mårtensson A, Swolin B, m.fl. A multicentre study of reference intervals for haemoglobin, basic blood cell counts and erythrocyte indices in the adult population of the Nordic countries. Scand J Clin Lab Invest 2004. PMID: 15223702
2. Bohn MK, Higgins V, Tahmasebi H, m.fl. Complex biological patterns of hematology parameters in childhood necessitating age- and sex-specific reference intervals for evidence-based clinical interpretation. Int J Lab Hematol 2020. PMID: 32786136
3. Newburger PE, Dale DC. Evaluation and management of patients with isolated neutropenia. Semin Hematol 2013. PMID: 23953336
4. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, m.fl. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
5. Metcalf RA, Nahirniak S, Guyatt G, m.fl. Platelet Transfusion: 2025 AABB and ICTMG International Clinical Practice Guidelines. JAMA 2025. PMID: 40440268